UPOWAŻNIENIE DO UZYSKANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA I DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ



    1. Częstotliwość oddawania moczu

    Jak często oddaje Pan/Pani mocz w ciągu dnia?

    2. Nykturia

    Jak często wstaje Pani/Pan w nocy, aby oddać mocz?

    3. Enuresis nocturia

    Czy gubi Pani/Pan mocz podczas snu?

    4. Przymusowe parcie na mocz

    Czy parcie na mocz jest tak silne, że natychmiast musi Pani/Pan skorzystać z toalety?

    5.Parciowe nietrzymanie moczu

    Czy gubi Pani/Pan mocz, zanim pójdzie Pani/Pan do toalety?

    6. Wysiłkowe nietrzymanie moczu

    Czy gubi Pani/Pan mocz podczas kaszlu, kichania, śmiania się, aktywności sportowej?

    7. Osłabiony strumień moczu

    Czy strumień moczu jest osłabiony, oddawanie moczu jest spowolnione lub wydłużone?

    8. Zaleganie moczu resztkowego

    Czy ma Pan/Pani poczucie, że po oddaniu moczu pęcherz nie został opróżniony?

    9. Parcie podczas mikcji

    Czy musi Pani/Pan przeć, aby oddać mocz?

    10. Używanie wkładek higienicznych

    Czy używa Pani/Pan wkładek higienicznych lub podpasek z powodu gubienia moczu?

    11. Zmniejszenie ilości przyjmowanego płynu

    Czy ogranicza Pan/Pani ilość wypijanego płynu, aby unikać gubienia moczu?

    12. Dysuria

    Czy oddawanie moczu wiąże się z dolegliwościami bólowymi?

    13. Nawracające infekcje dróg moczowych

    Czy często zdarzają się Pani/Panu infekcje pęcherza?

    14. Jakość życia

    Czy gubienie moczy utrudnia Pani/Panu codzienne funkcjonowanie? (zakupy, wychodzenie, zajęcia sportowe...)

    15. Uczucie cierpienia

    Jak bardzo przeszkadzają Pani/Panu omawiane problemy

    16. Częstotliwość wypróżnień

    Jak często oddaje Pani/Pan stolec?

    17. Konsystencja stolca

    Jaka jest konsystencja stolca?

    18. Parcie przy oddawaniu stolca

    Czy musi Pani/Pan mocno przeć, aby oddać stolec?

    19. Środki przeczyszczające

    Czy przyjmuje Pani/Pan środki przeczyszczające?

    20. Zaparcia

    Czy uważa Pani/Pan, że cierpi z powodu zaparć?

    21. Nietrzymanie gazów

    Czy w sposób niekontrolowany dochodzi u Pani/Pana do nietrzymania gazów?

    22. Przymusowe parcie na stolec

    Czy zdarzają się sytuacje, że bezwarunkowo, natychmiast musi Pani/Pan oddać stolec?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    23. Nietrzymanie luźnego stolca

    Czy zdarza się, że gubi Pani/Pan luźny stolec?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    24. Nietrzymanie stolca o normalnej konsystencji

    Czy zdarza się Pani/Panu nietrzymanie stolca o normalnej konsystencji?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    25. Niecałkowite wypróżnienie

    Czy po oddaniu stolca ma Pani/Pan wrażenie, że jelito nie zostało do końca opróżnione?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    26. Pomoc manualna przy defekacji

    Czy aby wypróżnić, musi Pani/Pan pomagać sobie przez ucisk palcami?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    27. Uczucie cierpienia

    Jak bardzo przeszkadzają Pani/Panu problemy z jelitami?
    Nie dotyczyWcaleTrochęDość znacznieBardzo

    Inne objawy:

    28. Uczucie ciała obcego

    Czy ma Pani uczucie ciała obcego w pochwie?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    29. Obniżenie narządów

    Czy ma Pani wrażenie, że narządy rodne się obniżyły?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    30. Repozycja w celu oddania moczu

    Czy w celu oddania moczu jest Pani zmuszona do odprowadzania opuszczonego narządu rodnego?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    31. Repozycja w celu wypróżnienia

    Czy w celu wypróżnienia jest Pani zmuszona do odprowadzania opuszczonego narządu rodnego?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie

    32. Uczucie cierpienia

    Czy ma Pani wrażenie, że narządy rodne się obniżyły?
    NigdyCzasami, rzadziej niż 1 raz w tygodniuCzęsto, 1 raz w tyg lub częściejZazwyczaj codziennie


    33. Aktywność seksualna

    Czy jest Pani/Pan aktywna/y seksualnie?
    WcaleRzadkoRegularnie

    34. Jeżeli nie jest Pani/Pan aktywna/y seksualnie, to z powodu:

    Braku partneraImpotencji partneraBraku zainteresowaniaSuchości pochwyDolegliwości bólowychDokuczliwych sytuacji (nietrzymanie moczu/wypadanie narządów rodnych)Inne przyczyny:

    35. Lubrykacja

    Czy pochwa jest w wystarczającym stopniu nawilżona podczas stosunku?
    TakNie

    36. Jakie są doznania w pochwie podczas stosunku:

    NormalneZmniejszoneBrak doznańBolesność

    37. Luźna pochwa

    Czy ma Pani odczucie, jakby pochwa była zbyt luźna?
    Nie, nigdyCzasamiCzęstoZawsze

    38. Ciasna pochwa/ Waginizm

    Czy ma Pani odczucie, jakby pochwa była zbyt ciasna, wąska?
    Nie, nigdyCzasamiCzęstoZawsze

    39. Dyspareunia

    Czy stosunkowi seksualnemu towarzyszą dolegliwości bólowe?
    Nie, nigdyTrochęZazwyczajZawsze

    40. Lokalizacja dyspareunii

    Gdzie występują te dolegliwości bólowe?
    BrakPrzy wejściu do pochwyGłęboko wewnątrz/w miednicyZarówno przy wejściu do pochwy, jak i głęboko wewnątrz

    41. Nietrzymanie moczu podczas stosunku

    Czy zdarza się Pani gubić mocz podczas stosunku?
    Nie, nigdyRzadkoZazwyczajZawsze

    42. Uczucie cierpienia

    Jak bardzo przeszkadzają Pani problemy z funkcjami seksualnymi?
    Nie dotyczyWcaleTrochęDość znacznieBardzo