do:

1. uzyskiwania wszelkich informacji (w rozumieniu art. 9 ust. 2 i 3 i in. ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i art 31 i in. ustawy z dn. 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty) o moim stanie zdrowia, również na wypadek mojej śmierci, od placówek służby zdrowia oraz od osób świadczących pomoc medyczną;

2. dostępu (w tym wglądu do oryginałów, uzyskania kopii, odpisów i wypisów) do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej(w rozumieniu art. 26 ust. 1 i 2 i in. ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Niniejsze upoważnienie jest udzielone bezterminowo i dotyczy każdej dotyczącej mnie dokumentacji medycznej, bez względu na podmiot nią administrujący.

SYMETRIA K. Kołodko, J. Narolewska Spółka Jawna
KRS: 0001035543
NIP: 5423468121
REGON: 52528577200000
Ul. Św. Rocha 5, lok 209
15-879 Białystok
Tel.511330348

Skąd Pan/Pani dowiedział/a się o naszym gabinecie?

Przyjmuję do wiadomości, że niepoinformowanie o nieobecności na wizycie najpóźniej na 24 godz. przed skutkuje koniecznością uregulowania 50% należności za niezrealizowaną wizytę.

Ja niżej podpisany/podpisana wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez SYMETRIA K. Kołodko, J. Narolewska Spółka Jawna (NIP 5423468121, REGON 52528577200000) i zostałam/em poinformowana/y o możliwości ich wycofania w dowolnym momencie.

Akceptuję

Δ